La « guerre » contre les hôpitaux et le personnel de santé

Afghanistan, Yémen, Syrie… Si les attaques contre les hôpitaux et le personnel de santé sont loin d’être nouvelles, elles semblent avoir pris une nouvelle ampleur ces dernières années. L’occasion de revenir sur les raisons de ce phénomène alors que ces personnes et ces objets font l’objet d’une protection spéciale en droit international humanitaire.

Alerté par la fréquence des attaques contre le système de santé dans les conflits armés, le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) lançait en 2011 le projet « Les soins de santé en danger » pour saisir l’ampleur du problème et mieux lutter contre. Dans son dernier rapport, il dénombrait 2 398 attaques contre les soins de santé entre janvier 2012 et décembre 2014 dans onze pays. Au total, 4 275 personnes étaient victimes de ce type de violence. 1 633 d’entre elles étaient des patients. Au moins 598 personnels de santé ont perdu la vie. Plus de la moitié des attaques ont eu lieu à l’intérieur ou à proximité d’un établissement de santé. Plus de 700 véhicules sanitaires ont été affectés, directement ou indirectement. Les travailleurs locaux étaient le plus souvent touchés.

L'hôpital al-Qods à Alep après un raid aérien mené le 28 avril 2016

L’hôpital al-Qods à Alep après un raid aérien mené le 28 avril 2016

S’il n’est pas le seul pays touché, la Syrie a récemment marqué les esprits avec les bombardements du régime sur l’hôpital al-Qods à Alep le 28 avril en plein cessez-le-feu, faisant une cinquantaine de morts dont le dernier pédiatre de la ville. Quelques jours plus tard, c’est un tir de roquette des rebelles qui a touché l’hôpital al-Dabit (toujours à Alep) dans une attaque contre des positions pro gouvernementales faisant au moins 19 morts.

Au moins 27 hôpitaux, dont huit dans le gouvernorat d’Alep, ont été pris pour cible par les forces gouvernementales russes et syriennes depuis septembre 2015. Depuis décembre 2015, au moins 13 hôpitaux ont été visés par des frappes aériennes à Alep. En tout, quatre professionnels de la santé et 45 civils ont été tués dans le cadre de ces 14 attaques. En 2015, 60% des installations médicales du pays ont été endommagées ou détruites, selon l’Organisation Mondiale de la Santé. Depuis le début du conflit, au moins 346 attaques ont été lancées contre des établissements médicaux par les parties au conflit. 705 professionnels de la santé ont été tués.

  • Une protection des soins de santé au cœur du droit international humanitaire moderne

Ce type d’attaque n’est pas fondamentalement nouveau que l’on songe aux guerres d’indépendance, à la guerre d’Espagne ou encore à la Commune de Paris (p. 207). Rappelons que la préoccupation pour les soins de santé est à l’origine du droit international humanitaire (DIH) moderne avec l’adoption de la Convention de Genève du 22 août 1864 pour l’amélioration du sort des militaires blessés dans les armées en campagne. Elle signifie que les blessés et les malades sur le champ de bataille ne doivent pas être attaqués, tués, maltraités, ou subir d’autres maux, quels qu’ils  soient. Dès lors, les personnes (ainsi que leurs biens) chargées de les soigner doivent être aussi être protégés. C’est pourquoi elles bénéficient d’une protection spécifique.

Les attaquer, c’est donc, en quelque sorte, s’en prendre à ce qui constitue la « clef de voûte » des Conventions de Genève. Celles-ci ont pour ambition d’humaniser la guerre en cherchant à atténuer les souffrances des victimes des conflits sans distinguer entre l’ami et l’ennemi et sans opérer de discriminations entre les races. Or, les effets des attaques contre le personnel de santé ne se limitent pas qu’à eux : ils rejaillissent sur les patients qui se voient alors priver de la possibilité de bénéficier de soins. Ce qu’a bien résumé Vincent Bernard, rédacteur en chef de la Revue Internationale de la Croix-Rouge :

« Pour chaque professionnel de la santé attaqué, c’est autant de patients qui ne pourront recevoir de soins, qu’ils soient préventifs (tels que les campagnes de vaccination) ou curatifs (comme par exemple la chirurgie, la rééducation, etc.). D’autre part, la répétition d’actes de violence contre les soins de santé peut conduire à une désertion de médecins dans la zone, craignant – à juste titre – pour leur sécurité. La population locale, ainsi privée d’accès aux soins de santé, souffrira alors des conséquences sur le long terme » (p. 8).

  • Rationalité des attaques contre les soins de santé

Les attaques contre les hôpitaux et le personnel de santé semblent propres aux guerres civiles et, plus généralement, aux conflits armés non internationaux (CANI) dans lesquels intervient au moins un belligérant irrégulier. Par contre, les violations ne lui sont pas exclusives. Elles sont aussi le fait de l’État comme l’ont rappelé récemment le bombardement américain de l’hôpital de Médecin Sans Frontière à Kunduz en Afghanistan, ceux de la Russie et de la Syrie sur son territoire ou encore ceux de la coalition conduite par l’Arabie Saoudite au Yémen.

Anciennes, les attaques contre le personnel et les structures médicales sont donc toujours d’actualité. Elles découlent en partie de la structure asymétrique des conflits armés contemporains. Du côté de la figure de l’insurgé, il s’agit d’utiliser ou de se mêler à des personnes ou des bâtiments protégés par le droit (ce qui viole le principe de distinction) afin de surprendre l’ennemi et le dissuader d’attaquer sous peine de commettre des victimes civiles. En Afghanistan, les Talibans ont reconnu avoir employé une ambulance dans une attaque contre un complexe de la police en avril 2011. Ils ont estimé que c’était une erreur. Or, ce n’est pas la première fois que ce type d’attaque se produit ; la perfidie est même encouragée dans la Lahya, le code de conduite des Talibans. D’ailleurs, ces règles sont toujours en vigueur alors que d’autres dispositions permettant aux Talibans d’apparaître plus favorablement à la population civile ont été amendées ou supprimées (comme l’article approuvant les attaques contre les organisations d’assistance)  (pp. 29-30). En outre, les violations ne se limitent pas à la perfidie puisque selon le dernier rapport de la mission d’assistance des Nations Unies en Afghanistan, les Talibans, l’État islamique et les autres forces antigouvernementales ont attaqué 63 fois des hôpitaux et des travailleurs médicaux en 2015, une augmentation de 47% par rapport à 2014 (p. 20).

Du côté de l’État, la lutte contre le terrorisme a conduit à légitimer les poursuites, voire les attaques, contre les personnels prodiguant des soins de santé à des combattants appartenant à des organisations terroristes, actions assimilées à une forme de soutien (pp. 10-11). De plus, les secours sont instrumentalisés dans une optique contre-terroriste qui jette le soupçon sur leur neutralité et brouille le principe de distinction. Cette suspicion a été exacerbée, en ce qui concerne les prestataires de soins de santé, par le rôle joué par un médecin dans la localisation du dirigeant d’Al-Qaïda, Oussama ben Laden, dans sa cachette à Abbottabad (Pakistan) en 2011 grâce à la collecte d’échantillons d’ADN réalisée sous couvert d’une fausse campagne de vaccination (p. 39).

Par ailleurs, ce type d’attaque est un moyen pour les Parties d’affirmer leur pouvoir de façon effective et symbolique : il constitue une biopolitique soit « la prise de contrôle par le pouvoir des processus affectant la vie, depuis la naissance jusqu’à la mort (maladie, vieillesse, handicap, effet du milieu, etc.) et qui, pour être absolument aléatoires à l’échelle individuelle, ont, comme phénomène collectif, des effets économiques et politiques déterminants ». Ainsi en est-il lorsque les Talibans ou Daesh s’en prennent aux campagnes de vaccinations considérées comme contraires à leurs croyances (p. 21). Plus prosaïquement, cibler des infrastructures sanitaire s’inscrit dans une stratégie dont l’objectif est de vider la ville d’une population afin de permettre une invasion au sol comme le font les forces syriennes pro gouvernementales aidées par leur allié russe selon Amnesty International.

  • Une neutralité contestée

Dès lors, la neutralité de l’humanitaire est mise à mal. Certain parlent de « criminalisation ». Peut-être serait-il plus juste de parler d’une politisation, voire d’une militarisation, par les Parties en présence. Le médecin et l’hôpital représentent la possible préservation des ressources humaines de l’ennemi (p. 207). Ils rejoindraient alors la liste des objectifs susceptibles d’être ciblés en raison de leur contribution à l’effort de guerre. Cibles des enjeux de pouvoir, ils permettraient d’asseoir l’emprise des belligérants sur une communauté donnée. Il s’agit de punir une population pour son allégeance perçue à un groupe armé, ou de créer un « no man’s land » inhabitable sur un territoire contesté comme en République Démocratique du Congo (p. 31). Attaquer les soins de santé relève de la logique de la guerre totale dans laquelle il ne peut y avoir de place pour les principes de distinction, d’humanité et de neutralité. À cela s’ajoute les attaques de nature criminelle sur fond de faillite de l’État et de prolifération du banditisme.

  • Régime juridique

Pourtant, les soins de santé sont loin d’être dépourvus de protection juridique. Et pour cause : l’accès à des services médicaux adéquats et la protection due aux blessés et malades, aux personnels, aux unités et aux transports sanitaires dans les conflits armés sont au cœur des préoccupations à l’origine du DIH moderne.

Le personnel et les biens de santé ne doivent pas être attaqués, tués, maltraités, ni subir d’autre maux quels qu’ils soient. Les « blessés » et « malades » sont définis comme les « personnes, militaires ou civiles, qui, en raison d’un traumatisme, d’une maladie ou d’autres incapacités ou troubles physiques ou mentaux, ont besoin de soins médicaux ». Elles doivent s’abstenir de tout acte d’hostilité. C’est de cette obligation fondamentale que découle les protections spécifiques octroyées au personnel de santé, unités et moyens de transport exclusivement affectés à des fins médicales par une autorité compétente d’une partie au conflit.

  • Définition du personnel sanitaire

Le personnel sanitaire est défini comme celui affecté exclusivement, à titre temporaire ou permanent, à des tâches médicales par une Partie à un conflit (art. 8 c) du Protocole additionnel I ou PAI). Ces tâches (ou « fin sanitaire ») comprennent « la recherche, l’évacuation, le transport, le diagnostic ou le traitement – y compris les premiers secours – des blessés, des malades et des naufragés, ainsi que la prévention des maladies » (art. 8 e) PAI). Le personnel sanitaire inclut également les personnes affectées « au fonctionnement ou à l’administration de moyens de transport sanitaire » à titre temporaire ou permanent. Autrement dit, ce sont aussi des personnes qui ne donnent pas directement de soins aux blessés et malades. Elles peuvent assurer le bon fonctionnement des unités sanitaires (comme la cuisine ou le ménage), collaborer au pilotage des moyens de transport sanitaire (comme l’équipage d’un navire sanitaire), participer à leur entretien…

Le PAI mentionne trois catégories :

  • le personnel sanitaire, militaire ou civil, d’une Partie au conflit, y compris celui qui est mentionné dans les Ière et IIème Conventions, et celui qui est affecté à des organismes de protection civile ;
  • le personnel sanitaire des Sociétés nationales de la Croix-Rouge (Croissant-Rouge, Lion-et-Soleil-Rouge) et autres sociétés nationales de secours volontaires dûment reconnues et autorisées par une Partie au conflit ;
  • le personnel des unités et moyens de transport sanitaires permanents mis à la disposition d’une Partie au conflit à des fins humanitaires soit par un État neutre ou un autre État non Partie à ce conflit, soit par une société de secours reconnue et autorisée de cet État, soit par une organisation internationale impartiale de caractère humanitaire.
Hôpital Shiara

Restes d’un hôpital MSF au nord du Yémen, touché par un projectile le 10 janvier 2016

Cette définition du personnel sanitaire est valable pour les CANI. D’autres catégories sont retenues afin de tenir compte de la spécificité de ce conflit :

  • le personnel des organisations de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge reconnues et autorisées par une Partie au conflit, ce qui inclut les groupes ou sections existants du côté adverse et ceux qui apparaissent en cours de conflit ;
  • le personnel sanitaire d’autres sociétés de secours reconnues et autorisées par une Partie au conflit et situées sur le territoire de l’État partie au PAII où se déroule un conflit armé. Cela exclut tout groupe privé étranger qui s’installerait en se prévalant de la qualité de société de secours et qui ne serait pas reconnu par les insurgés.

Mais les deux Protocoles étendent la protection à tous les professionnels de la santé qui respectent leur code de déontologie même s’ils n’entrent pas dans la définition du « personnel humanitaire » (art. 16 PAI ; art. 10 PAII).

  • Définition des unités sanitaires

Les « unités sanitaires » comprennent « les établissements et autres formations, militaires ou civils, organisés à des fins sanitaires, à savoir la recherche, l’évacuation, le transport, le diagnostic ou le traitement – y compris les premiers secours – des blessés, des malades et des naufragés, ainsi que la prévention des maladies » (art. 8 e) PAI). L’expression couvre notamment les hôpitaux et autres unités similaires, auxquels on peut ajouter les centres de transfusion sanguine, les centres et instituts de médecine préventive et les centres d’approvisionnement sanitaire, ainsi que les dépôts de matériel sanitaire et de produits pharmaceutiques de ces unités. Celles-ci peuvent être fixes ou mobiles, permanentes ou temporaires.

Même si cela n’est pas mentionné explicitement, l’affectation à des fins sanitaires doit être exclusive comme pour le personnel. Comme le souligne le Commentaire de l’article 8, « on ne saurait demander à une Partie au conflit d’épargner un hôpital, même s’il contient de nombreux blessés, s’il abrite aussi un arsenal dans ses caves ou un état-major d’armée dans une de ses ailes ».

  • Définition des transports sanitaires et moyens de transport sanitaire

Le « transport sanitaire » est celui « par terre, par eau ou par air des blessés, des malades et des naufragés, du personnel sanitaire et religieux et du matériel sanitaire protégés par les Conventions et le présent Protocole » (art. 8 f) PAI). Là encore, l’affectation est exclusive : « Un transport de blessés et de soldats valides ou un transport de matériel sanitaire et d’armements n’est pas un transport sanitaire au sens du Protocole ».

Le « moyen de transport sanitaire » se définit comme « tout moyen de transport, militaire ou civil, permanent ou temporaire, affecté exclusivement au transport sanitaire et placé sous la direction d’une autorité compétente d’une Partie au conflit » (art. 8 g) PAI). Si, pendant la durée de cette affectation, le moyen est utilisé à d’autres fins (notamment militaires), celle-ci ne peut plus être qualifiée d’exclusive. En outre, le moyen doit être placé sous la direction d’une autorité compétente d’une Partie au conflit ; elle doit exercer un contrôle constant sur les moyens arborant un signe de protection.

  • Respect et protection

Le personnel de santé, les unités et moyens de transport sanitaires ne peuvent être ni attaqués ni lésés, même si l’unité ou le transport sanitaire ne compte aucun blessé et malade ou même si le personnel de santé ne traite pas de blessés et de malades à un moment donné (Art. 19 1), 2426, 35 CGI ; art. 23, 36 CGII ; art. 18, 20, 21 CGIV ; art. 12(1), 15, 21 PAI ; art. 9, 11(1) PAII ; règles 25, 28, et 29 de l’étude sur le droit coutumier). Ils ne peuvent pas faire l’objet d’une attaque indiscriminée ou disproportionnée. Les unités et les véhicules ne doivent pas servir à abriter des objectifs militaires des attaques (art. 12 PAI).

Toutes les précautions possibles doivent être prises par les belligérants pour épargner les blessés et malades, ainsi que les personnels de santé, les unités et moyens de transport sanitaires, des hostilités ou des effets de celles-ci.

Kunduz

Intérieur de l’hôpital MSF de Kunduz après l’attaque du 3 octobre 2015

Ces obligations découlent aussi de dispositions plus générales de DIH. Ainsi, les parties au conflit sont tenues de faire tout leur possible pour vérifier que les objectifs à attaquer sont militaires et ne sont ni des civils ni des biens de caractère civil, et ne doivent pas bénéficier d’une protection spéciale, tels que le personnel de santé, les unités et moyens de transport sanitaires. C’est le principe de précaution. Les belligérants sont tenus d’annuler ou de suspendre une attaque lorsqu’il devient évident que l’objectif n’est pas militaire ou qu’il bénéficie d’une protection spéciale (art. 57 2) a) i), art. 57 2) b) PAI). Par ailleurs, ils doivent prendre toutes les précautions pratiquement possibles quant au choix des moyens (armes) et méthodes d’attaque (la façon dont les armes sont utilisées) en vue d’éviter, et, en tout cas, de réduire au minimum, les pertes et dommages qui pourraient être causées incidemment au personnel de santé, et aux unités et moyens de transport sanitaires, civils ou militaires (art. 57 2) a) ii) PAI).

Par ailleurs, les parties au conflit doivent veiller à ce que les unités sanitaires soient, dans la mesure du possible, situées de telle façon que des attaques éventuelles contre des objectifs militaires ne puissent mettre en danger leur sécurité (art. 19 2) CGI ; art. 18 5) CGIV ; art. 12 4) et art. 58 a) PAI). Dans les faits, le respect de cette obligation est dans certains cas loin d’être évidente comme lorsque des unités sanitaires existantes se trouvent déjà à proximité des objectifs militaires. Des unités sanitaires mobiles (comme des hôpitaux de campagne ou des centres de premiers secours) peuvent fonctionner près d’un champ de bataille. Des combats urbains peuvent se dérouler à proximité d’une unité sanitaire.

Une attaque délibérée contre un hôpital ou un autre lieu où sont rassemblés des malades et des blessés est un crime de guerre au regard du statut de la Cour Pénale Internationale (CPI) (art. 8 2) b) ix) et 8 2) e) iv) tout comme une attaque contre une ambulance arborant un des signes distinctifs prévus par les CG (art. 8 2) xxiv) et 8 2) e) ii). À noter qu’à l’occasion du bombardement aérien américain sur l’hôpital de Médecins Sans Frontières à Kunduz, un certain nombre de commentateurs ont critiqué les conclusions du rapport de l’armée américaine excluant la qualification de crime de guerre. S’il rappelle à bon droit que seule une violation commise intentionnellement peut constituer un tel crime, ils précisent que la notion d’ « intention » comprend l’imprudence.

  • Perte de la protection

Le personnel de santé, les unités et moyens de transport sanitaires perdent leur protection spécifique s’ils commettent, en dehors de leurs fonctions humanitaires, des actes nuisibles à l’ennemi dans le cadre d’un conflit armé international (CAI) (art. 21 et 24 CGI). Les « actes nuisibles à l’ennemi » sont ceux « ayant pour but ou pour effet, en favorisant ou en entravant des opérations militaires, de nuire à la partie adverse ». Autrement dit, le personnel de santé, les unités et moyens de transport sanitaires doivent observer une stricte neutralité sous peine d’être instrumentalisés et d’être l’objet d’attaques avec tout ce que cela implique en termes d’accès aux soins.

Dans le cadre du CANI, on ne parle pas d’actes nuisibles à l’ennemi mais d’ « actes hostiles » ce qui n’emporte pas « de différence de fond entre les deux expressions » (§ 4720).

Toutefois, pour que le personnel de santé, les unités et moyens de transport sanitaires perdent totalement leur protection, ils doivent en plus agir « en-dehors de leurs devoirs » ou « fonctions humanitaires » (art. 21 CGI ; art. 11 (2) PAII). Là encore, le changement dans les expressions employées respectivement pour les CAI et les CANI est purement d’ « ordre rédactionnel » et n’emporte pas de conséquence sur le fond.

Autrement dit, un acte « ayant pour but ou pour effet, en favorisant ou en entravant des opérations militaires, de nuire à la partie adverse » n’entraîne pas une perte de protection s’il reste dans le cadre des tâches humanitaires du personnel ou de l’objet sanitaire. Par exemple, la présence d’unités sanitaires mobiles près objectifs militaires, bien que susceptible d’être interprétée comme un acte nuisible à l’ennemi, peut être justifié pour des raisons purement humanitaires.

Peuvent être considérés comme des actes nuisibles : tirer sur des ennemis sur un fondement autre que celui de la légitime défense individuelle, installer une position de tir dans un bâtiment médical, abriter dans un hôpital des combattants ou des fuyards valides, y faire un dépôt d’armes ou de munitions, y installer un poste d’observation militaire, placer délibérément une formation sanitaire de manière à empêcher une attaque de l’ennemi (voir l’ancien commentaire, et le nouveau). Se rapportant à la pratique des États, l’étude sur le DIH coutumier ajoute « le transport de troupes en bonne santé, d’armes ou de munitions, ainsi que la collecte ou la transmission de renseignements d’ordre militaire » (p. 138).

Ma'arat

Restes de l’hôpital MSF de Ma’arat Al Numan en Syrie, après une attaque le 15 février 2016

Par contre, n’est pas considéré comme nuisible à l’ennemi le fait d’équiper les membres du personnel de santé d’armes légères individuelles pour leur propre défense ou celle des blessés et des malades dont ils ont la charge, le fait qu’ils soient escortés par un personnel militaire, ni la simple présence de ce personnel. La possession par le personnel de santé d’armes légères ou de munitions retirées aux blessés et malades et non encore remises aux autorités compétentes ne relève pas non plus de l’acte nuisible à l’ennemi. Il en est de même pour le fait de prendre soin de blessés ennemis et de militaires malades ou de porter l’uniforme militaire de l’ennemi ou son insigne (règles 25 à 29 de l’étude sur le DIH coutumier).

La perte de la protection n’est effective qu’« après sommation fixant, dans tous les cas opportuns, un délai raisonnable et qui serait demeurée sans effet ». Le but de cette sommation est de permettre à ceux qui commettent un acte nuisible à l’ennemi de mettre fin à leur conduite, ou – s’ils persistent – de permettre l’évacuation des blessés et des malades qui ne sont pas responsables de ce comportement et qui ne devraient pas devenir les victimes innocentes de tels actes. Le délai raisonnable est celui jugé nécessaire pour mettre fin aux actes nuisibles et permettre l’évacuation. Mais il est des situations où cela n’est pas possible.

  • La résolution 2286 du Conseil de Sécurité

En dépit de ce régime de protection spécifique, les attaques contre le personnel et les structures de santé semblent de plus en plus être perçues comme étant la norme selon les mots de Joanne Lui, Présidente de Médecins Sans Frontières, et Peter Maurer, Président du CICR. La situation est suffisamment grave pour avoir suscitée une réaction du Conseil de Sécurité qui, en adoptant à l’unanimité la résolution 2286, condamne « fermement les actes de violence, les attaques et les menaces visant les blessés et les malades, le personnel médical et les agents humanitaires dont l’activité est d’ordre exclusivement médical, leurs moyens de transport et leur matériel, ainsi que les hôpitaux et les autres installations médicales ». Le Conseil « exige de toutes les parties à un conflit armé qu’elles respectent pleinement les obligations que leur impose le droit international » et « demande instamment aux États et à toutes les parties à un conflit armé de mettre en place des mesures efficaces pour prévenir et réprimer, en temps de conflit armé, les actes de violence, les attaques et les menaces dirigés contre le personnel médical et les agents humanitaires (…) ainsi que les hôpitaux et les autres installations médicales ». Cela comprend la lutte contre l’impunité et la poursuite des responsables de violations graves du DIH.

Toutefois, certains États du Conseil de Sécurité étant plus ou moins directement liés aux bombardements litigieux, on peut douter de la sincérité du texte et de son effectivité sur le terrain. En réaction à cette apathie, MSF n’a pas participé au Sommet mondial sur l’action humanitaire  (SMAH) qui s’est tenu à Istanbul du 28 au 24 mai dernier. L’organisation dénonçait notamment que « les discussions prévues lors du SMAH omettent de renforcer les obligations des États de respecter et de mettre en œuvre le droit humanitaire et les droits des réfugiés, lois auxquelles ils ont pourtant souscrit ».

Sur le terrain, les faits lui donnent raison. Le 8 juin dernier, trois structures médicales étaient touchées à Alep par des bombardements aériens en l’espace de trois heures, faisant une quinzaine de morts. Une semaine plus tard, c’est un hôpital soutenu par Médecins du Monde qui était attaqué dans la même ville.